全周期守护案例㉔ | 肾脏不会喊疼！体检发现“尿蛋白+”，真正要做的是管起来！

体检报告上出现“尿蛋白+”，很多人翻过去就算了。不疼不痒，照常吃饭上班，很少有人为这一行字再跑一趟医院。肾脏恰好是这样一个器官，受了伤会先自己扛着，等身体真的发出明显信号，往往已经丢掉大半功能。肾脏不会喊疼，照看它这件事得一直放在心上。

根据KDIGO 2024年指南，慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，且对健康产生影响。

诊断标准：以下两类只要满足其中一类，且持续≧3个月，即可诊断。

慢性肾脏病没有一针治好的办法。早发现确实能改变结局，KDIGO 2024 提到，识别高危因素并做规范治疗，可以把进展到肾衰竭的风险降低。但是，一次早期发现若没有后面的长期健康管理，早发现病情的优势就会一点点被耗掉。

全周期健康管理补的就是这段空白。从确诊分期、规范治疗、居家随访、并发症监测，再到需要肾脏替代治疗时平稳衔接，连成一条不中断的线。院内的规范诊治和院外的日常照护，中间不再留空档。

案例一

61岁的梁姨，系统性红斑狼疮肾穿刺术后的患者，出院前评估发现：患者反复双下肢水肿、全身皮疹、白蛋白偏低、患者及家属对肾穿刺术后居家护理知识较为匮乏。患者加入慢性肾脏病全周期健康管理小组后，由个案管理师、主管医生小组组成专属团队，定制个性化营养指导、运动方案，辅以心理疏导，动态监测血糖、血压、体重及皮疹变化。

两个月过去，梁姨双下肢没有反复水肿了，全身皮疹有所缓解，白蛋白也有所上升。回院复诊时梁姨整个人都表现得阳光了不少，梁姨说：“我刚出院那会人都懵懵的，还好有你们啊，告诉我该怎么做。”

• 治，血压血糖达标，不自己加减。定期看 eGFR 和尿白蛋白的变化趋势，比盯着某一次化验单上的箭头有用。

• 跟，把血压、体重、尿量、水肿记下来，有异常先联系管理团队，不必硬等下一次门诊。

• 护，盐少一点，蛋白质按分期定量，不盲目进补也不乱试偏方，戒烟，动起来。这些琐碎日常，恰恰是耗时最长的部分。

• 防，盯着贫血、骨代谢、血钾和心血管风险，出现异常早处理。真到了需要透析或移植，提前准备，人少受些罪。

这几件事由肾内科医生、护士、营养师和个案管理师一起跟，线上能问，线下能约。家属也在这条线上，学会该干什么、什么时候必须来医院。

肾脏不会喊疼，这是它最难办的地方。也因为这样，照看它不能只靠住院那几天。把每个环节接上，中间不留空档，管住每个周期，降低风险，就是全周期健康管理能做的事。

资料来源与证据等级：

· KDIGO 2024《慢性肾脏病评估与管理临床实践指南》，定义、CGA 分期与干预建议，证据等级 A

· Zhang L 等，Prevalence of chronic kidney disease in China，The Lancet，2012，全国横断面调查，证据等级 B

· European Renal Best Practice 对 KDIGO 2024 的评述，NDT，全球患病规模，证据等级 B

撰稿：梁杨杏 曾令玲

二审：统战宣传科 陈君

三审：护理部 黄静、统战宣传科 廖欣