全周期守护案例㉑ | 居家有“医”靠！专属“健康管家”全程护航口腔癌患者康复之路

时间：2026-10-23 来源：口腔颌面外科编辑：陈晓冰黄裕懿

“口腔癌康复不是手术结束就大功告成，从术后伤口愈合、营养重建，到吞咽、张口、肩颈功能的逐步恢复，康复路上每一道难关，都值得被专业看见、被细致托举。”很多口腔癌患者以为，做完手术，治疗就画上句号。但在江门市中心医院口腔颌面外科全周期健康管理服务中，术后康复从来不是出院即结束，而是一套贯穿住院恢复期到居家长期康复、线上线下联动的连续健康守护。

一站式全周期服务

把口腔癌术后康复落到实处

口腔癌全周期健康管理服务。整合多维度照护，覆盖患者从术后住院期到居家长期康复的各类需求：刚需服务、覆盖术后康复核心需求。由个案管理师全程对接，包括术后伤口居家观察指导、伤口异常线上评估等；营养个体化指导。结合患者每日进食量、BMI 动态评估，定制居家营养方案；三大核心功能康复：张口训练、肩颈功能训练、吞咽训练，专人一对一功能评估与实操指导，推送居家图文训练素材，方便居家坚持康复；线上随时答疑、复查提醒、专家复诊预约；线上检验报告跟进，患者居家有疑问可随时线上找到医护团队。

线上线下联动

及时化解患者居家康复危机

案例一：术后居家下肢乏力，个案管理早期识别低钠风险，及时干预规避跌倒意外

一名口腔癌术后患者居家康复期间，反馈近期下肢乏力。个案管理师收到咨询后第一时间评估，快速对接专科医生，安排下肢相关检查及抽血检验，检验结果提示患者存在显著低钠血症。

医护团队立即启动干预，指导患者马上到当地医院进行补钠治疗，居家康复阶段持续随访，重点开展跌倒预防宣教，同步给予饮食补钠指导，持续监测血钠水平。经过持续照护，患者血钠逐步回升，未发生跌倒、电解质紊乱相关不良事件，平稳度过康复期。

专业解读：口腔癌术后患者进食受限、营养摄入不足，极易出现电解质紊乱，低钠会引发乏力、头晕，大幅增加跌倒风险。居家期间若出现肢体无力、头晕、精神差等情况，请及时反馈给医护，尽早排查电解质问题，切勿拖延。

案例二：饮水呛咳、体重下降，警惕吸入性肺炎！吞咽康复早期介入改善症状

另一位口腔癌术后患者，在全周期随访中，个案管理师发现患者短期内体重明显下降。深入评估了解到，患者自诉居家喝水频繁呛咳、咳嗽咳痰明显增多。

医护团队立即协助完善相关检查，确诊吸入性肺炎。第一时间指导其呼吸科进一步治疗，同步调整饮食方案，告知患者暂停摄入流质清水类食物；一对一开展吞咽功能康复训练指导，推送居家吞咽康复图文资料，持续追踪呛咳、咳痰情况。经过规范干预，患者呛咳、咳痰症状逐步缓解，体重停止下降，未发生严重肺部并发症。

专业解读：口腔癌术后吞咽功能受损，饮水呛咳极易引发吸入性肺炎，同时呛咳会导致患者惧怕进食，继而造成体重下降、营养不良。居家一旦出现饮水呛咳、反复咳嗽、不明原因体重下降，务必及时告知医护评估吞咽功能，调整食物性状，尽早启动吞咽康复训练。

案例三：康复期突发手抖警报，线上评估 + 专科转诊，及时排查病因规避风险

76岁的谭叔是口腔癌术后患者，刚拔除胃管，正处于居家糊状饮食过渡阶段。某天家属在管理群反馈，谭叔右手突发不自主发抖。个案管理师收到消息，第一时间线上评估，仔细询问伴随症状、手脚肌力与行走状态。

家属回忆前一日患者曾用力拧衣服，怀疑是用力过度所致，但个案管理师没有简单归为劳累，继续了解细节，并请家属拍摄手部视频辅助判断。

个案管理师同步把情况反馈给团队医生，经评估后建议转诊神经内科专科进一步排查。个案管理师持续跟进就诊结果，叮嘱家属监督用药，重点做好防跌倒宣教，警惕体位性低血压风险。在持续随访监测下，谭叔手抖症状得到规范管理，未发生跌倒等意外。

专业解读：口腔癌老年术后患者，康复期若出现肢体抖动、活动异常，不能简单当成劳累。医护团队可通过线上快速初筛，及时联动、转介其他专科，做到跨学科协同诊疗，尽早识别神经系统问题，提前预防跌倒等次生伤害。

口腔癌术后三大功能

评估与锻炼指导

口腔癌患者在术前、术后及居家康复阶段，个案管理师每周会对其术后瘢痕牵拉、肩颈活动障碍、吞咽误吸的发生风险进行评估，并现场示范用手指比量法自我监测张口度——即以自身食指、中指、无名指并拢的宽度作为参考，嘱患者定期自行测量一次门齿间距，一旦发现张口幅度较前减少，需及时反馈，为其制定相关的干预措施并落实执行。

同时，个案管理师为患者制定循序渐进的个体化功能锻炼方案，指导患者每日分时段进行缓慢张口、闭口、下颌侧向运动、肩颈舒缓及口唇舌喉吞咽训练等动作。每周线下指导患者动作规范及监测相关功能运动情况，运用洼田饮水试验评估吞咽、识别误吸风险，指导患者的日常饮食，调整食物性状、进食姿势，纠正不良的饮食习惯。

手术不是终点，康复才是新的起点。术后伤口护理、营养支持、张口、肩颈、吞咽三大功能重建，是口腔癌康复路上的关键。

口腔癌全周期个案管理核心，就是连续性、个体化的长期照护。一位患者，一个专属管理团队，一份贯穿住院、居家康复全程的健康档案。线上随时咨询、复查提醒、检验结果跟进；线下伤口评估、一对一功能康复指导、专家面诊，双向互补、协同发力。我们以口腔颌面外科专科团队为支撑，用持续、温暖、细致的个案管理，陪伴患者跨越术后康复难关，重建生活功能，重拾生活质量。

延伸阅读

全周期守护案例①｜医心相伴！73岁乳腺癌患者的专属居家康复之旅

全周期守护案例② | 乙肝全周期健康管理服务，一站式稳住肝功能

全周期守护案例③ | 全程守护，“肺”常温暖！肺部肿瘤科全周期健康管家正式上线！

全周期守护案例④｜从抵触到主动，一位肥胖糖友的居家管理蜕变记

全周期守护案例⑤ | 放了支架，不是终点，而是新的起点！

全周期守护案例⑥｜从担忧到安心托付，一位腹主动脉瘤患者的血管慢病管理蜕变记

全周期守护案例⑦ | 带管回家，别怕！江门市中心医院消化内科把专业护理“管”到家

全周期守护案例⑧ | 全程管卒中，精细护安康！

全周期守护案例⑨ | 一根PICC生命线，一份延续护理，陪妇科肿瘤患者安心康复

全周期守护案例⑩ | 长者保健全周期健康服务破解老年居家照护痛点

全周期守护案例⑪ | 出院≠康复终结！脊柱骨科“全周期守护”，24小时在线为患者抢下生机