专科能力报告-医疗篇㊶ | 构建整合型老年医学服务体系

我们的专科

江门市中心医院老年医学科于2026年8月21日正式成立。科室重点面向65岁及以上多病共存或老年综合征的患者群体；同时，根据生理年龄、衰弱程度及照护需求，收治部分未满65岁但具有显著老年医学问题的患者。

依托医院三级甲等综合平台，联动重症、康复、营养、药学、心理、麻醉、内科、外科及中医等学科团队，为多病共存、衰弱、功能下降及反复住院的老年患者提供科学、规范的整体化诊疗服务。

我们的专长

老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）

科室通过详尽的病史采集与体格检查、标准化量表评估、照护者访谈和多学科讨论，精准识别影响患者预后与生活质量的可干预问题。评估结果将转化为统一的问题清单、干预优先级及个性化随访计划。

区别于传统入院评估，CGA更侧重于功能状态、认知水平、情绪心理、营养状态、多重用药、社会支持及个人目标的全方位考量，并强调动态复评机制，确保诊疗方案的持续优化，而非一次性的“打分”定论。

多病共治与多重用药管理

• 多病共治：针对老年患者常伴有的呼吸疾病、脑血管病、心脏病、糖尿病、肾功能减退、骨质疏松、衰弱症、肌少症及睡眠障碍等多病共存现状，科室确立了以“统一治疗目标”为核心的诊疗策略。以标准指南为导向，综合评估每项治疗的近期获益、潜在风险（如出血或跌倒）、用药负担、患者预期寿命及个人意愿，个性化制定治疗方案

• 多重用药管理：通过严格执行入院用药核对、肝肾功能适配性调整、药物相互作用审查及出院药单简化，特别是针对复杂的抗血栓、降血压、降血糖、镇静催眠及镇痛方案，优先规避治疗叠加风险，实现精准用药管理。

老年呼吸危重症整合诊疗

科室负责人梁丽萍主任医师深耕呼吸与危重症医学领域23年，带领一支具备呼吸重症进修背景的专业团队，在慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺炎、肺栓塞、肺动脉高压、间质性肺病、肺癌、胸腔积液、呼吸衰竭等疾病的综合诊疗具备丰富经验。

在处理呼吸系统指标的同时，老年医学科团队坚持“急性救治与功能恢复并行”的理念，同步评估患者的谵妄、营养、误吸风险、活动能力、氧疗依从性及家庭照护能力。

• 人员技术储备：熟练掌握高流量湿化氧疗、无创通气、呼吸重症监测、气道管理及呼吸康复等核心技术。

• 全院协同机制：与重症医学科、呼吸内镜平台、影像、检验及药学等专业团队建立了高效的快速会诊机制。

• 介入能力基础：科室负责人具备独立开展常规支气管镜、超声支气管镜、内科胸腔镜等三、四级内镜技术的能力，能联合相关专科协同开展复杂诊疗项目。

脑血管、认知与运动功能管理

科室配备资深神经病学背景医师，推行“脑部疾病与功能状态一体化”管理，全面覆盖脑血管病二级预防、颈动脉及颅内动脉粥样硬化随访、认知障碍、帕金森病、慢性头晕头痛、睡眠障碍及神经重症的专业诊疗。

院内MDT协作与连续照护

科室建立了“简短筛查—完整CGA—多学科干预—动态复评—出院随访”的健康闭环。

在院内，科室深入开展以老年综合征为核心的多学科诊疗（MDT）模式，汇聚内科、重症、康复、营养、药学、心理、疼痛、麻醉、外科、中医等学科及护理团队力量；在院外，科室积极将服务延伸至社区卫生服务中心、基层医院、养老机构及家庭照护者，致力于减少重复检查、消除治疗断点，降低再住院风险。

我们的专家

• 学科带头人

梁丽萍

科室负责人，主任医师，医学博士在读

从事呼吸与危重症及老年呼吸疾病临床工作20余年。擅长慢阻肺、哮喘、肺炎、肺栓塞、肺动脉高压、间质性肺病、肺部肿瘤及呼吸衰竭等疾病的综合救治，熟练开展电子支气管镜、内科胸腔镜等多项三、四级呼吸内镜技术。

近三年来，累计服务住院患者4000余人次、门诊3万余人次，完成支气管镜2000余例、胸腔镜100余例。主持慢阻肺干细胞相关课题，参与GCP项目30余项（累计入组受试者200余例）。深度参与临床重点专科与区域质控平台建设，负责慢性呼吸疾病防治、VTE防治及急性肺栓塞快速反应团队相关工作，具备丰富的临床、科研、质控、教学及区域协作经验。

• 团队结构

科室拥有一支高学历、多学科融合的专业团队。医疗团队由1名主任医师、1名副主任医师、2名主治医师和1名医师组成，成员均具备硕士及以上学历（含2名在读博士），专业背景涵盖呼吸、神经病学及全科医学。护理团队由全院老年专科护理组长周绮仪副主任护师带领，围绕老年安全、功能维护和家属共同照护开展工作。

团队的研究方向紧扣老年健康需求，涵盖慢阻肺与干细胞、老年呼吸危重症、脑血管与认知障碍、老年综合评估及肌少症等。

我们的坚守

科室坚持“医疗安全”与“功能安全”并重，统筹推进两项安全管理工作。在严格执行医疗核心制度的基础上，将跌倒/坠床、压力性损伤、误吸、谵妄、营养不良、药物不良反应及住院相关失能全面纳入老年专科质控体系。针对每位高风险患者，建立可追踪的问题清单，确保干预措施落实到医嘱、护理、康复、营养及出院计划的每一个环节。

特色服务设计

• 一床一策：整合疾病处置、功能目标、营养方案、用药调整及照护重点，制定个性化综合诊疗计划。

• 团队查房：针对复杂病例，开展由医师、护士、康复师、营养师和药师共同参与的重点查房或多学科（MDT）讨论。

• 早期活动：在病情允许的前提下，尽早启动离床活动，有效降低卧床相关肌力下降、谵妄和血栓风险。

• 照护者共教：围绕用药管理、吞咽训练、氧疗操作、活动指导及压疮/跌倒预防，开展床旁实操示范。

• 出院有准备：提供简化药单、复诊安排、危险信号识别、康复营养计划及必要的基层转诊建议，确保照护无缝衔接。

• 目标共决策：针对高龄、衰弱及晚期疾病患者，充分沟通治疗获益、负担与个人意愿，避免无效及过度医疗。

我们的故事

从“治愈肺炎”到“帮助老人安全回家”

一位80余岁的高龄老人因反复咳嗽、气促和肺部感染住院。他不仅是肺炎患者，更是一位身患慢阻肺、高血压、糖尿病和脑梗死后遗症的“多病共存”长者，每天需要服用十余种药物。起初，家属的愿望很朴素：“把感染治好就行”。

然而，医疗团队的目光没有止步于肺部影像。我们捕捉到了那些容易被忽视的“隐形危机”：老人近半年体重下降、步速变慢，夜间偶有意识混乱，吃饭容易呛咳，一个月前还意外跌倒过。我们深知，如果只盯着感染指标，即使肺炎改善，老人也可能因为误吸、谵妄、长期卧床或药物副作用而再次倒下。

不止治病，更要“治人”

为帮助老人安全回家，老年医学团队确立了“感染控制+老年综合评估（CGA）”双轨并行的诊疗路径：

• 全面评估（CGA）：评估衰弱、日常生活能力、认知与谵妄风险、营养、吞咽、跌倒和用药情况；

• 精细照护：护理团队优化睡眠环境、加强定向沟通并鼓励离床活动；

• 康复与营养：康复和营养人员制定分阶段训练及摄入目标；

• 药物精简：医师重新梳理肺气肿、降压、降糖、抗栓和镇静药物，删减非必需药物，甄别并停用潜在不适宜用药。

平安归家，持续照护方是完整的治愈

出院前，我们再次评估了老人的步行和进食能力，教会家属识别危险信号，并详细交代了药物变更和复诊计划。出院后开展延续性随访，持续监测老人功能状态、用药情况，动态调整照护方案。

通过全人管理，我们不仅实现了疾病的临床治愈，更改善了患者的功能状态，降低了再入院风险，实现了从“治病”到“治人”的跨越。

我们的未来

未来五年，科室将锚定“省内先进、珠江西岸具有影响力”的目标，通过三个阶段的建设，争取打造成以CGA为核心、以危重症救治为底座、以功能维护和连续照护为特色的综合性老年医学专科。

第一阶段：体系深化与质控对标

持续优化独立门诊、病房及综合评估空间的服务体验，打造更有温度的医护协作模式；升级核心诊疗路径，将CGA、跌倒、谵妄、营养、误吸和多重用药管理纳入标准化、同质化的质控体系，建立全生命周期独立数据库；同时，依托复杂病例MDT查房机制，为每一位长者量身定制最安全、最科学的诊疗方案。

第二阶段：亚专科深耕与服务延伸

深耕老年呼吸危重症、共病与多重用药、认知与运动功能、衰弱/肌少症及围手术期共管等核心亚专科方向，打造专病门诊服务体系。打通与基层医疗机构、养老机构及康复护理机构的双向转诊通道；建立市级继续教育品牌，为区域老年医学人才队伍建设注入持续动力。

第三阶段：数智赋能与区域辐射

积极打造区域老年医学高地，构建数字化CGA和随访平台；开展多中心临床研究、卫生经济学评价和AI风险预测；构建辐射五邑、联动大湾区的老年健康服务网络，为更多长者提供全周期、高品质的医疗保障。

三审：医务部 张春来 统战宣传科 廖欣