时间：2020-02-25 来源：神经外科 编辑：中心医院
2020年春节前夕，家住江海区的张先生像往年一样欢欣喜悦地在家张罗过年的各种购置，竟毫无预兆地晕厥在地，面色苍白，双眼紧闭，嘴唇发绀，双上肢紧绷屈曲，双下肢强直，家人呼之不应，5分钟后逐渐清醒过来，醒来后自觉头顶部呈搏动性头痛，伴有头晕恶心、双下肢乏力，家属呼叫120把患者送至当地某医院住院治疗，行头部MR检查提示右侧颞叶混杂信号结节，考虑肿瘤病变-星形细胞瘤（I级）可能性大，对症治疗后出院，出院后服用抗癫痫药治疗。
出院后第5天正是大年初二，张先生再次晕厥在地，碰巧读大学体育专业的儿子在家，查体见张先生脸色苍白、呼吸频率和颈动脉搏动微弱，立即行CPR（心肺复苏术）抢救，约15个循环后患者呼吸和心跳终于恢复正常，脸色转红润，双眼半睁开，躁狂，胡言乱语，四肢乱动，家属呼叫120送至当地某医院予镇静和抗癫痫等对症治疗，发病时间持续约50分钟，醒来后不能回忆起发病经过，头痛、恶心和四肢乏力。
患者及其家属为求进一步诊治来江门市中心医院神经外科门诊，张文光主治医师接诊后考虑患者有明确的癫痫发作病史和颅内病灶，有癫痫外科手术指征，立即收入院并完善全面的癫痫术前评估。
1. VEEG（视频脑电图）：24小时视频脑电监测记录患者一个完整的清醒-睡眠-觉醒周期，可见浅睡期顶尖波、纺锤波、K-F波及深睡眠期弥漫性高波幅慢活动，右侧颞区散见稍多低-中波幅棘（尖）波、棘慢复合波。
2. 癫痫MRI全脑薄层增强扫描：右侧颞叶深部见不规则结节状短T1、短T2信号影，病灶大小约0.8×1.5×1.4cm，边缘境界大致清楚，周围轻度水肿，增强后病灶较明显强化，边缘欠光整，病灶周围颞叶及脑膜见多发杂乱的异常强化小血管影。
3. PET-CT：1.右侧颞叶无糖代谢异常增高的软组织密度结节，伴瘤周轻度水肿，结合病史，考虑低度恶性病变（I-II级胶质瘤？）；2.约右侧颞中回、右侧外侧沟旁脑回索条状糖代谢异常增高，相应CT密度未见异常，考虑癫痫发作后改变。
结合患者的症状学、视频脑电图和影像学结果，术前综合评估考虑患者为伴有结构性病变（肿瘤或血管畸形）的颞叶癫痫。此种类型约占顽固性颞叶癫痫患者的15%-30%，经颞叶切除（病灶+致痫灶）控制癫痫效果最佳，国外文献报道癫痫有效控制率可达70%-90%。
2020年2月5日神经外科伍益主任、张文光主治医师等癫痫团队为张先生实施“右侧颞叶占位性病变切除+前颞叶切除术”，手术全程仅4小时就顺利完成。患者术后即清醒，GCS评分15分，问答准确，四肢活动正常，6小时后便可进流质。
术后第一天复查头部CT和头部增强MR，显示病灶和致痫灶完整切除：
病理回报：镜检：软脑膜血管扩张、淤血，血管内皮增生，管壁纤维增生、管壁增厚、管腔狭窄、闭塞，部分血管管壁结构异常（管壁厚薄不均），管周及管壁单个核炎细胞浸润，蛛网膜下腔灶性出血（少量）；脑实质内血管形态不规则，血管周及管壁单个核炎细胞浸润；脑实质内多发小灶性出血；胶质细胞增生明显，部分增生胶质细胞围神经元或侵及神经元，神经元形态及脑皮质分层未见明显异常。IHC：Calretinin+，P53-，EGFR-，GFAP+，PGP9.5+，Nestin-，Syn+，NF+。病变为：脑多发小灶性出血，蛛网膜下腔出血，脑血管畸形伴血管炎。
颞叶癫痫是顽固性癫痫中最常见的综合征之一，绝大多数患者抗癫痫药物治疗发作控制不理想，并逐渐出现记忆力减退、性格暴躁、抑郁、焦虑及其他精神心理症状，对患者学习、工作、生活造成极大的影响。颞叶癫痫也是众多癫痫手术种类中开展最多的病种，病人术后有效率在70%-90%，术后生活质量改善明显。因此，一旦确诊为顽固性颞叶癫痫，手术时机宜早不宜迟。根据患者具体情况可行前颞叶切除术或相对微创的选择性杏仁核海马切除术等术式。
伍益主任强调，不是所有的癫痫都不可治，就目前医疗水平与技术来讲，通过专业安全的外科手段是可以解决病痛的，但在此之前要有详细的术前评估、脑电图评估、影像学检查等以明确手术适应症。诸如脑电图看出颞叶有明显癫痫病灶、影像检查海马有硬化或者发现低级别恶性胶质瘤、脑血管畸形、脑发育不良等引起的癫痫适应症都可以考虑做手术。难治性癫痫外科手术的开展可达到完全控制病情和减轻患者药量两大成果，把癫痫从不可控变为可控。
撰稿：张文光
审核：伍益主任
只争朝夕，不负韶华。
江门市中心医院神经外科伴您同行。
咨询电话：
0750-3989412（神经外科一区）
0750-3989422（神经外科二区）
欢迎关注我科公众号
