专科能力报告-护理篇⑪ | 延续专科护理小组，让患者更有“医”靠！

我们的专科

● 发展历程

 自2019年成立以来，小组以“专业如盾、细致入微、温暖似阳”为理念，为出院及慢性病患者搭建全程护理桥梁。至2024年，服务量同比增长35%，覆盖多专科领域，形成成熟服务模式。

● 学科成就

 科研创新：参与省市级科研课题3项，发表核心期刊论文6篇；

 资源下沉：建立区域延续护理网络，联动社区及基层医疗机构；

 行业认可：团队获广东省护理学会“互联网+护理亮点展示”竞赛优秀奖，推动优质护理资源下沉基层，成为区域延续护理标杆。

我们的专长

● 分级延续服务体系

 一级服务（基础关怀）：覆盖全体出院患者，提供出院指导与电话随访，2024年服务超3万人次，回访率100%；

 二级服务（云端问诊）：线上问诊与15个专科门诊结合，年均解答问题超1144人次，回复率92%，好评率97%；

 三级服务（专病管理）：聚焦专病管理，三级服务针对糖尿病、心衰、慢阻肺等多种慢性疾病及术后患者，建立个性化健康管理方案。各专科依据患者病情，制定详细的随访计划，通过电话随访、线上问诊、专科护理门诊等多种方式，密切监测病情变化，及时调整治疗方案。2024年，开展专病随访的临床科室共有37个，专病随访率达90%以上，有效帮助患者控制病情，降低疾病复发风险，提高生活质量。

 四级服务（智能管理）：为慢病患者定制的四级服务——健康咨询管理包，集成患者信息管理、健康数据监测、个性化健康指导、在线问诊咨询等功能模块。2024年，四级服务覆盖患者500余人次，患者满意度高达 98%，实现了对患者健康状况的全方位、智能化管理。

● 互联网+护理服务

 为行动不便患者提供上门护理，涵盖管道护理、伤口护理等43项服务。2024年出诊316例，同比增长37.99%，服务范围最远达60公里，满意度100%。

● 专病随访管理

 84.9%科室建立完善随访架构，81.82%科室提供个体化护理计划，年均覆盖1500人次，电话随访率90%，显著提升患者康复效果。

我们的专家

黄碧云护士长

 深耕护理领域20年，带领团队获省级奖项3项，发表论文5篇，发表SCI一篇，主持省市级科研项目5项，推动延续护理学科发展。

 她不仅担任延续专科护理小组组长与产一区护士长，还肩负着妊娠期糖尿病专科护理门诊负责人的重要职责。她曾前往香港玛嘉烈医院、香港仁济医院等知名医疗机构进修学习，将先进的护理理念和技术引入团队。她荣获香港医管局颁发专科护士文凭课程二等奖学金，在广东省内科个案比赛中荣获二等奖。凭借卓越的专业能力，她入选江门市科学技术局科普专家库，目前还在攻读国际泌乳顾问课程，不断提升自己的专业水平。在团队管理中，她充分发挥领导才能，带领团队不断探索创新，在延续护理服务中取得突出成绩。

● 核心团队

 多学科协作：16名成员含8名专科护士，覆盖内外妇儿等领域。

 青年骨干培养：通过培训、实践及科研激发创新，形成高效协作模式，面对复杂的护理问题，不同专科的护士能够迅速沟通协作，整合各方资源，为患者制定全面、个性化的护理方案，确保患者得到最优质的护理服务。

● 学术影响力

 科研产出：近3年，团队承担了5项市级课题，获得4项国家实用新型专利，这些专利成果有效解决了临床护理工作中的实际问题。发表6篇护理核心期刊论文，分享团队在延续护理实践中的经验和研究成果，为同行提供借鉴。

 行业辐射：通过理论授课、实践操作培训、案例分析讨论等多种形式，提升基层护理人员的专业水平。同时，团队还积极参与行业交流与合作，与其他医疗机构分享经验，共同推动延续护理学科的进步。

我们的坚守

● 质量控制

 为确保延续护理服务质量，小组建立了一套严密且完善的质量控制体系。在制度建设上，制定了《江门市中心医院延续服务工作制度》《江门市中心医院延续服务工作流程》《江门市中心医院专病随访管理工作指引》《江门市中心医院延续护理线上问诊服务工作指引》等一系列规范文件，明确服务流程、操作标准和质量要求，使护理工作有章可循。

 在执行过程中，定期开展自查自纠工作。每月组织对各临床科室延续护理服务的检查，考察护士使用线上问诊及专病随访系统的能力。对检查中发现的问题，及时进行分析总结，制定针对性的改进措施，并跟踪整改效果。同时，建立患者反馈机制，通过问卷调查、电话回访、线上评价等多种渠道收集患者意见和建议，根据患者反馈优化服务流程和内容。

 2024年，患者满意度达到98%，服务投诉率低于1%，这些数据充分彰显了小组在质量控制方面的卓越成效。

● 安全管理

 操作规范：严格执行风险评估与无菌操作，2024年安全事件零发生。

 在护理操作安全方面，制定了详细的操作规范和风险防范措施，对上门护理、线上问诊等各项服务进行风险评估，针对可能出现的风险点提前制定应对预案。

 隐私保护：加密存储患者信息，权限分级管理。采用加密技术存储患者信息，严格控制信息访问权限，确保患者隐私不被泄露。同时，加强对护理人员的安全教育培训，提高安全意识和风险防范能力。

我们的故事

蓝姨的康复之路

 蓝姨被命运接连重击——脑血管意外让她全身瘫痪，2023年3月的新冠病毒更如凶猛的野兽，撕开她多部位4期压力性损伤的创口，腐烂的伤口渗出腥臭液体。面对巨额医疗费用与医院陌生的环境，家人无奈选择居家护理，却在日复一日的护理难题中陷入绝望。

 当家属在互联网+护理服务平台发出求助时，江门市中心医院伤口护理团队像一束穿透阴霾的光。伤口护理团队立刻研讨病例，并制定出专属护理方案。此后每周两次，无论风雨，护理人员总是准时出现进行换药和居家护理技术指导。

 2024年4月，病人再次感染流感，全身多发4期压力性损伤再次出现，情况比之前更加严重，家属通过互联网+护理服务再次找到我院伤口护理团队。伤口护理团队为患者制定更详细的护理计划，每周按家属要求上门换药3次，每次持续3个多小时。

 通过持续上门服务，病人的病情得到了一定的控制，创面较前明显好转，病人的精神状态逐渐好转。伤口护理团队依然每周上门换药3次，随着创面好转，换药时间由原来3小时减小为1个小时。家属多次致谢，称护理团队为“生命守护者”。

我们的未来

● 学科共建

 区域联盟：联合10家社区卫生服务中心，推动双向转诊与基层科研合作；

 慢性病管理：深化研究基层延续护理模式，提升服务覆盖率。

● 服务优化

 线上功能拓展：开发患者端健康管理工具，提升居家护理便捷性；

 主动干预机制：通过数据分析预判患者需求，提供前置性护理支持。

 江门市中心医院延续专科护理小组以专业、温度与创新，架起医院与家庭的护理桥梁。未来将继续探索智能化、区域化服务模式，为患者提供更优质、更温暖的延续护理。