专科能力报告-护理篇⑦ | 专业指导，为腹透患者”减负“

我们的专科

 腹膜透析护理门诊自2008年成立以来，服务覆盖江门及周边多个地区乃至外省。年门诊随访患者数量超过3700人。作为区域内成熟且领先的护理门诊，我们为患者提供居家透析情况评估、腹透导管出口处检查、透析充分性（Kt/V）评估、腹膜平衡测试、腹膜透析处方调整，以及营养、运动和心理干预等多方面的服务，并开展APD远程监测。作为江门首个腹膜透析名医护士团队工作室，采用“术前-术后-居家延续护理-动态再培训”的全程闭环管理模式，并结合医-护联合查房的质控模式，为腹膜透析患者提供专业指导，提升腹透质量，延长患者生命。同时，承担江门地区各医院腹膜透析专科护理人才教学与培训任务，推动本地区专科护理规范化发展。

我们的专家

●  学科带头人：曾令玲护士长

 学术头衔：

 广东省护理学会腹膜透析专业委员会副主任委员

 广东省护士协会腹膜透析分会副会长

 江门市护理学会第十届理事会理事

 江门市护理学会肾脏病、腹膜透析专业委员会主任委员

 江门市医学会肾脏病分会委员

●  学科骨干：冯洁霞 腹膜透析专科护士、暨南大学非全日制护理硕士

 学术头衔：

 广东省护理学会腹膜透析专业委员会委员

 广东省护士协会腹膜透析分会常务委员

 江门市护理学会肾脏病、腹膜透析专业委员会常务委员

●  行业开拓

 2008年，江门市首家腹膜透析护理门诊正式开诊，全面开展了腹膜透析门诊一体化评估、治疗及护理服务。目前联同团队共管理个案1350例，致力于透析充分性评估及干预，为患者精准调整腹膜透析处方，提供专业护理干预，以提升透析质量；同时，积极指导患者预防并早期处理并发症；此外，还开展营养、运动及心理综合干预，并提供自动化腹膜透析（APD）的治疗及远程管理服务。近年来开展多学科协作诊疗模式，为有失眠、不安腿并发症的患者带来新的护理方法，促进康复，提高患者的生活质量。同时利用医院现有资源，开展网络平台、线上护理门诊、线上肾友会、家访等延续性护理服务，为患者创建了院内、院外、门诊联动的全程闭环管理模式。

●  专科收获

 曾令玲投身护理行业已有35载，22年专注于肾脏病及腹膜透析护理领域，荣获江门市名护称号。她领衔组建的腹膜透析名医护士团队工作室，于2024年5月被授予广东省护士协会名医护士工作室称号。

 曾令玲个人于2005年荣获江门市优秀护士称号，2008年再度斩获江门市科技进步二等奖；是江门市中心医院内科片区负责人、腹膜透析专科护士。其主持的QC项目在第三届中国护理质量大会上荣获壁报展示殊荣。近三年来，她带领团队在省级以上大赛及科普比赛中屡获佳绩，累计获得4项荣誉；在市级比赛中荣获5项荣誉；她引领团队成员荣获江门市优秀护士、五邑居家护理“十佳护士”称号；此外，在她的引领下，腹透护理专科荣获院内优秀专科护理小组、优秀护理门诊称号；并带领护理团队荣获院内优质护理服务称号，以专业精神和执着态度在腹膜透析护理领域树立了行业标杆。

●  团队结构

 核心骨干：5名核心成员，含腹膜透析专科护士2名、腹膜透析专职护士3名。  

 精英团队：团队有高级职称3名，中级职称2名；其中包含非全日制护理硕士1名。  

 专科培训：培养专科护士6名，为基层输送专科护理人才。每年举办肾脏病、腹膜透析专科护理学习班，传递最新专科护理前沿。

 医护联合：每周医护联合查房及每季度的医护联合质控可以显著提升腹膜透析患者的护理质量和治疗效果，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。

●  学术影响力

 近3年，腹膜透析名医护士团队共承担市级课题3项，获国家实用新型专利1项 ，发表护理论文3篇。主办江门市肾脏病、腹膜透析护理管理新进展培训班及护理个案、科普比赛。

我们的坚守

●  质控体系

 规范腹膜透析护理门诊的工作流程与指引，由接受过专科培训的专科护士负责诊治。建立腹膜透析患者院内、院外、门诊联动的全程规范化护理管理流程，借助专业技术手段，为腹膜透析相关性腹膜炎、出口处感染、隧道炎、心衰、腹膜透析导管破裂、腹膜透析导管堵塞、APD等患者提供规范化的治疗与护理。制定转介标准，建立疑难病例、护理会诊和护理查房制度，以规避潜在护理风险。制定个案护理文书书写规范并建立护理个案库，每年至少收集10例以上具有培训和教育意义的直接护理个案。构建完善的质控体系，包括医护每周联合查房、腹透护士月度个人总结、腹透环节质量控制、月度护理质控会、季度医护质控会议及年度质控会议，通过质控分析，加强门诊与病房间的沟通，重视院中问题反馈及效果跟进。此外，腹膜透析中心数据每季度按时网上申报至国家肾脏病医疗质量控制中心，接受国家及广东省血液净化质控中心的质控。

 通过这些措施，腹膜透析护理门诊不仅能提供高质量的专业护理服务，还能在提升患者生活质量的同时，树立专科护理品牌，增强医院在专科护理领域的影响力。

●  效果与获益

 目前，现存腹膜透析患者共计424例，同比增长4.17%，患者总数呈现稳步增长态势。在工作量方面，2024年护理团队全年累计接待腹透门诊患者3727人次，同比增长12.83%；2024年，腹膜中心腹膜炎的发生率为0.17次/年，腹膜透析患者发生腹膜炎的风险显著低于国际腹膜透析指南所规定的0.4次/年标准。

我们的故事

●  暗夜逐光

 清晨，微弱的光线努力地从窗帘的缝隙间挤进来，轻柔地洒落在病房的地面上。小黄静静地躺在病床上，双眼空洞无神，直勾勾地盯着天花板。周围仪器发出的细微声响，此刻在他耳中却格外刺耳。他怎么也想不到，一次看似平常的常规体检，竟会把他无情地拖入尿毒症的深渊。而刚刚做完的腹膜透析置管手术，仅仅只是这场漫长磨难的开端。

 术后的日子，小黄每到吃饭时间，饭菜的香味飘来，不仅没有勾起他的食欲，反而让他阵阵作呕。即便勉强吃上几口，胃里就像翻江倒海一般难受。身体里的水分不受控制，如同决堤的洪水肆意泛滥，四肢水肿得厉害，连简单地握拳都成了一件难事。血压也极不稳定，高的时候，脑袋像是要被炸开一样剧痛；低的时候，又头晕目眩，整个人虚弱得仿佛一阵风就能将其吹倒。更别提每天繁琐的腹膜透析操作了，每一次连接、换液，都像是一场沉重的仪式，时刻提醒着他这残酷的病情。

 就在小黄被绝望彻底笼罩时，腹膜透析名医护士团队如同黑暗中出现的一束光，悄然照进了他的世界。曾令玲护士长带领着腹透专职护士对腹透置管术后的患者进行第一次查房时，便留意到了小黄的消沉。她并没有急于讲解护理知识，而是仔细了解他的工作和生活情况，安慰道：“小黄，我知道你现在很难受，但别害怕，咱们一步一步来，我们腹透护理团队会一直陪着你。”那一刻，小黄干涸的眼眶里，泛起了点点泪光。

 在饮食方面，冯洁霞腹透专科护士根据小黄的具体情况，为他精心定制了食谱。她拿着食材模型，耐心地向小黄解释：“像瘦肉、鸡蛋白，这些都富含优质蛋白，我们每天可以适当吃一些，还有鸡肉、鱼肉也是不错的选择；蔬菜呢，每天适量摄入，既能保证维生素的补充，又能促进肠道蠕动，让大便保持通畅。”慢慢地，小黄的食欲有了一些改善，不再像之前那样抗拒食物。

 对于透析操作，腹透护士们更是手把手地教小黄。从换液室的布置与消毒，到换液的具体操作步骤，再到如何护理腹透导管出口处，她们一遍又一遍地示范，丝毫不觉得厌烦。在腹透护士们的共同指导下，小黄逐渐熟练掌握了操作技巧，不再像刚开始时那样手忙脚乱。

 身体水肿一直是小黄面临的一个难题，腹透护士为他制定了一套严格的水分摄入计划。让小黄使用带有刻度的杯子，精确测量每天总的水分摄入量，同时仔细记录总尿量和腹透超滤量，并指导小黄如何平衡水分的摄入与排出。随着时间一天天过去，小黄惊喜地发现，水肿在逐渐消退，手脚也变得灵活了许多。

 随着身体状况的不断好转，小黄的心态也发生了巨大的变化。他开始主动和病友交流。稳定透析1个月后，小黄回到门诊复诊，各项指标都比之前有了明显改善。血压控制得很平稳，营养状况良好，贫血情况也比之前有所好转，胃口变好了，身体也不再水肿。他还和一同复诊的病友分享透析经验：“我每天都会定时进行腹膜透析，按时监测血压、服药，每天还会出去散散步，每周会去爬1 - 2次山。”

 之后，小黄通过微信给护士团队发消息说：“谢谢你们在我刚做手术那段艰难的日子里对我的鼓励和细心照顾，真的非常感谢！”

 走出医院大门，阳光毫无保留地洒在小黄身上，他深深地吸了一口气，尽情感受着这久违的温暖。这场与病魔的艰难较量，虽然充满了艰辛，但在爱与希望的陪伴下，他已经踏上了重生的道路，坚定地向着光明前行。

我们的未来

●  技术规划：构建智慧化腹膜透析管理系统及专科数据库

 我们积极推进自动化腹膜透析（APD）技术及远程监测，探索 APD -RPM远程监控超滤量、血压、体重及居家透析情况，优化患者居家治疗方案。提升治疗效果。建立腹膜透析患者远程管理平台，接入医院互联网平台，实现患者透析处方、超滤量、实验室指标及并发症等数据的实时监测与分析，为医护团队提供预警提示，提升临床决策效率。打通患者端，实现用药提醒、症状自评及在线咨询，构建 “医院 - 社区 - 家庭” 三级联动的智能管理体系。建立腹透专科数据库，结合生化指标、透析充分性评估（Kt/V）、营养状态等数据，利用AI算法预测腹膜炎、超滤衰竭等风险，提前干预，实现数据驱动精准护理。

●  学科建设：打造多学科协作与科研创新体系

 我们组建腹膜透析多学科团队（MDT），联合肾内科医生、营养师、心理医生、中医护理、伤口护理等，共同制定患者全程管理方案，提升复杂病例处理能力。

 开展临床研究：聚焦腹膜透析相关性腹膜炎的预防、再培训、APD远程监控、患者生活质量提升、居家透析安全管理等方向，推动循证实践，形成专科特色研究成果。建立腹膜透析专科护士培训基地，承担区域性技术指导和人才培养任务。

●  服务升级：构建以患者为中心的全程化管理模式

 1、优化患者全周期健康服务

 从患者透析前教育、置管术后护理到长期随访，建立全程跟踪机制。开展腹膜透析患者营养评估与干预、运动康复指导、心理疏导等服务，降低并发症发生率，改善生活质量。通过家庭访视和医院互联网平台及微信进行线上指导，帮助患者解决居家治疗中的实际问题，减轻就医负担。同时基于患者的腹膜转运特性、生活方式及治疗目标，制定 “一人一策” 的透析处方，推行个性化腹膜透析方案。

 2、建立患者支持与教育平台

 开发腹膜透析患者教育资源库，包括图文手册、短视频教程及互动式问答平台。定期举办患教会与经验分享活动，增强患者自我管理意识，构建患者互助社群，提升治疗依从性。

 通过技术革新、学科深化与服务优化，推动腹膜透析专科向智能化、精准化、人性化方向发展，最终实现患者生存质量提升、并发症率下降及专科区域影响力的扩大，助力肾脏替代治疗体系的完善。