云端会诊！中外医生“隔空把脉”破解肿瘤难题！

复杂病例研讨

 本次研讨会为6例难诊断肿瘤患者制定治疗方案，其中4例复杂肺癌病例引发深度讨论。

 一、病情迷雾：辗转求医的肺癌患者

 患者，老年女性，因反复胸背部疼痛1年余入院。最初症状为间歇性钝痛，伴气促、乏力，后因疼痛加剧辗转就诊于多家医院，治疗效果欠佳。2025年2月7日，患者因“肺恶性肿瘤”收入江门市中心医院呼吸与危重症医学科进一步诊疗。

• 检查结果：

 1.胸部增强CT：右肺下叶肺不张，伴多发弱强化低密度结节，考虑恶性肿瘤，右侧胸膜不均匀增厚，提示转移可能。

 2.PET/CT：右肺下叶软组织肿块糖代谢异常增高，符合肺癌表现，同时提示胸膜转移。

 3.病理检查：①胸壁穿刺活检示腺癌，免疫组化PD-L1表达12%（TPS）。②右侧胸壁肿物+右侧腹壁皮下组织穿刺活检见瘤细胞条索状、腺样排列，细胞核大深染，符合转移性腺癌。

 4.基因检测：KRAS G12D、PIK3CA、TP53突变。

 患者最终确诊为右下肺腺癌伴胸膜、膈肌、肋间肌转移(T2bN2bM1a IVa期 KRAS G12D PIK3CA TP53突变，PD-L1阳性，TPS=12% PS 2-3分)。因化疗期间出现严重骨髓抑制及感染，后续治疗方案需进一步明确。

• 多学科破解诊疗困局

 放射科主任医师张朝桐认为，患者行白蛋白紫杉醇＋依沃西单抗治疗后复查胸部+腹部增强CT对比显示，右肺下叶肺不张，内多发弱强化低密度结节、肿块影，径线较前缩小，考虑恶性肿瘤可能。强化较前减低，建议治疗后复查。右侧膈肌、肋间肌不均匀结节状增厚较前相仿，考虑转移可能。右侧少量胸腔积液，部分呈包裹性，较前减少。

 顾莹莹教授认为，镜下见细胞分化差，核大深染，胞浆丰富，恶性程度高，部分呈乳头状突出，可见腺样结构排列，符合腺癌表现。必要时可行免疫组化评估是否合并鳞癌成分，以优化治疗策略。

 肿瘤科肖林教授认为，患者有局部放疗指征。若患者及家属同意，可考虑行胸膜、肋间肌转移灶姑息性镇痛放疗。

 张帆教授指出，患者诊断右下肺腺癌伴胸膜、膈肌、肋间肌转移明确，患者反复胸背痛，经白蛋白紫杉醇化疗后出现4度骨髓抑制并发热，目前主要问题有以下两点：①疼痛严重影响患者生活质量；②患者化疗耐受性差。可考虑行局部放疗进一步控制疼痛症状，提高生活质量，并且在控制感染的情况下，白蛋白紫杉醇可酌情减量25%-50%或依沃西单抗单药治疗。

 最后，仝金斋主任总结道，该患者肺腺癌伴多部位转移，治疗目标为改善症状、控制病情，需在密切随访下综合评估疗效。专家团队达成共识，建议调整治疗方案，优化用药策略，并加强感染管理，以最大程度提升患者生存质量。

 二、罕见血管源性肿瘤的病理迷雾与治疗探索

 患者，中年男性，因持续性咳嗽、咳痰并伴声嘶于江门市中心医院肿瘤科就诊。外院胸部CT检查提示右肺动脉及支气管腔扩张，同时见不规则充盈缺损，疑肺动脉肉瘤侵犯右主支气管。双肺动脉干肺栓塞，并伴纵隔及右锁骨上窝多发淋巴结增大，考虑肿瘤转移可能。左肺上叶尖后段小结节，恶性待排。

• 检查结果：

 1.病理结果：提示息肉样病变，组织内可见卵圆形或上皮样细胞弥漫分布，胞浆透亮或嗜酸，核分裂象散在，伴大片出血及坏死。

 2.免疫组化：Vimentin（+），ERG（部分疑似+），CD31（-），Ki67增殖指数约60%，符合恶性间叶源性肿瘤，考虑血管源性肿瘤可能。

• 上级医院会诊意见：

 中山大学附属肿瘤医院病理会诊确诊为恶性间叶源性肿瘤，并建议进行软组织肿瘤二代测序，以明确疾病相关基因及潜在治疗靶点。

• 治疗及疗效评估：

 患者接受6个周期的异环磷酰胺联合脂质体多柔比星及替雷利珠单抗的化疗-免疫治疗方案。复查CT显示肿瘤体积缩小，阻塞性肺炎明显缓解，支气管内肿块消失，左肺动脉栓塞范围缩小。目前诊断为右肺恶性间叶源性肿瘤T2N1MX（Gx）IV期，后续治疗方案仍待进一步评估。

• 专家建议：

 张帆教授总结指出：考虑到蒽环类药物的累积心脏毒性，建议继续原来有效的方案化疗2周期后停用化疗，姑息性局部放疗，如疾病进展，二线治疗可选用含有吉西他滨及白蛋白紫杉醇的方案，三线治疗可考虑小分子抗血管生成类靶向药物治疗，治疗期间需密切观察及预防患者出血风险。

 三、肿瘤与心血管危机的博弈

 老年男性，因突发口干、胸痛、言语不清，伴头晕、乏力及大汗淋漓就诊于江门市中心医院。急诊心肌损伤标志物检测示肌钙蛋白I显著升高（1.604 ng/ml），心电图提示窦性心动过速伴房性心律失常。头颅CT显示双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞及脑白质疏松。胸部CT检查提示左肺中央型肺癌，并伴纵隔及远处转移。患者曾因心律失常于我院心内科行双腔起搏器植入术，“冠心病、三支病变”病史5年余。经心血管内科及呼吸与危重症医学科专科治疗后，转至肿瘤科行进一步治疗。

• 检查结果：

 病理及免疫组化：p40（+）、CK5&6（+）、TTF-1（-），符合鳞状细胞癌特征。PD-L1检测结果显示TPS约5%，提示低表达。

• 治疗及疗效评估：

 由于患者合并严重基础疾病，静脉化疗副作用较大，遂决定进行基因检测以评估是否适合靶向及免疫治疗。目前诊断为左下肺鳞癌T4N2M1 IV期，进一步治疗策略仍在探讨中。

• 专家建议：

 张帆教授总结指出：病人晚期鳞癌，PS＞2分，以改善症状为主的姑息治疗，建议左下肺肿瘤局部放疗改善咳嗽气促症状，放疗后加用免疫治疗。

 四、支气管扩张合并胸腺恶性肿瘤切除术后、肺部鳞癌的长期诊疗挑战

 患者，中年男性，因反复咯血7年辗转就诊于多家医院，病情时有反复。本次因症状加重，于2025年3月27日就诊于江门市五邑中医院。

• 检查检验结果：

 1.生化检查：肝功能异常（ALP 150 U/L↑，r-GT 218 U/L↑）。

 2.超声检查：肝脏轻度增大，脾门下方实性团块，考虑副脾可能。

 3.胸部CT：提示右肺门肿块较前无明显变化，右肺上叶支气管扩张并伴炎症，右肺下叶部分不张。

 4.病理检查：肺穿刺活检（2019年）诊断右肺鳞癌。中大肿瘤医院诊病理会诊考虑为鳞状细胞癌（来源胸腺鳞癌转移）

 5.免疫组化分析：CK（+）、TTF-1（-）、CK5/6（+）、P40（+），符合低分化鳞状细胞癌特征。

 6.PET-CT（2019年）：提示右肺上叶、右肺门区及右肺下叶多个结节代谢活跃，考虑原发或转移病变，右肺韧带区肿大淋巴结代谢活跃，考虑转移可能。

• 治疗及疗效评估：

 患者既往接受化疗及免疫治疗。本次咯血可能由支气管扩张或肺癌进展所致，目前影像学评估肺癌进展情况仍需进一步明确。当前诊断为右肺鳞癌T4N2M1 IV期，后续治疗策略仍待进一步评估。

• 专家建议：

 顾莹莹教授指出，第一次胸腺肿瘤诊断类癌的依据不足，结合中大肿瘤病理意见胸腺肿瘤为鳞癌，肺内肿瘤为胸腺肿瘤转移。

 张帆教授总结指出，患者目前存在肺不张，可以行支气管镜检查，了解阻塞情况，再次活检，看看有没有新的靶点，做pet-ct，看看全身的情况，综合评估下一步治疗方案。

查房总结与治疗优化

 本次疑难病例研讨会，所有病例均获得系统性研讨，涵盖特殊病理亚型鉴别及高龄患者的治疗耐受性等关键议题，最终形成个体化治疗共识方案。

 国务院特殊津贴专家、学科带头人左万里教授对此次高水平的国际多学科疑难病例研讨会给予高度肯定和评价。他表示，这种“国际专家领航+区域医院落地”的模式，正是分级诊疗制度的创新实践。

结 语

 此次国际多学科联合研讨会不仅提升了江门市中心医院在疑难肿瘤诊治方面的能力，也为患者提供了更优质、便捷的医疗服务。未来，医院将继续加强与国内外医疗机构的合作，推动市级医院向更高水平迈进，使更多患者受益于前沿医学成果。