时间:2024-01-31 来源:江门日报 编辑:
(2024年第1期,总37期)
24小时无尿,腹背部持续疼痛;出血5000毫升,几乎等于一个成年人的全身血量;收缩压降到70mmHg,远低于正常数值最低值;腹主动脉瘤直径约10cm,比一个大苹果还大。这4个触目惊心的数字,出现在了68岁的冯伯身上。命悬一线之际,医护人员力挽狂澜,让其重获新生。
1月23日,在“鬼门关”走了一趟的冯伯,握着医护人员的手,动情地说道:“多亏你们精湛的技术和精心的护理,将我从死亡线上拉了回来,真的太感谢你们了。”
命悬一线
腹主动脉瘤破裂流血不止
冯伯,鹤山人
三年前
他被诊断患有腹主动脉瘤
腹主动脉是人体的大动脉,负责腹腔内脏、腹壁的血液供应。腹主动脉瘤是由于腹主动脉壁的扩张形成的囊状突出。
“当它呈瘤样扩张后,就像一个膨大的气球,只不过里面流动的是高压血流。”该院心血管外科主任医师王广阔说,当“气球”在血流的冲击下越来越大时,动脉瘤壁也会越来越薄,到了一定程度,就会被“吹炸”。
通常,腹主动脉瘤直径超过5cm就达到手术指征。不过,由于早期症状并不明显,加上担心手术风险,冯伯一直没有按照医生的建议接受手术治疗。就这样,一枚“不定时炸弹”留在了冯伯的体内。
1月10日,这枚“不定时炸弹”终于“引爆”了。当天上午10时,正在家中休息的冯伯突然感到腰部、背部疼痛,也排不出尿了。患有肾功能不全的他,以为是肾脏问题导致,便尝试通过大量喝粥、喝水来解决,但未见效果,腰背疼痛也在逐渐加剧。
当晚7时,疼痛难忍的他,到当地医院就诊,诊断为腹主动脉瘤破裂,被紧急送往江门市中心医院急诊科就诊。此时的冯伯,已是脸色苍白,四肢冰凉,大汗淋漓,神志淡漠,监护仪提示收缩压降到70mmHg,而正常人的收缩压一般在90mmHg—120mmHg。
在得知冯伯有腹主动脉瘤破裂后,且已存在大量出血,值班医生立刻为其开通绿色通道,通知手术室,进行急诊手术。
据悉,腹主动脉瘤一旦发生破裂者,不做手术,死亡率几乎100%,即使手术治疗后,死亡率仍然高达40%—70%。从腹主动脉瘤初次破裂至患者死亡,平均约4小时。“瘤体一旦破裂,高速、高压的动脉血立即喷射入腹腔,在短短几分钟内患者失血可达到数千毫升,随即出现休克,大出血而死亡。”王广阔说,不幸中的万幸是,该患者的破裂口未破入腹腔内,而是在腹膜后壁,涌出的血液有脊柱及肌肉限制,并形成下腔静脉的动静脉瘘,分流部分血流,所以,才能支撑到医院就诊。
由于出血量过大,此时的冯伯连血红蛋白都测不出来了,人已处于休克状态,生命危在旦夕。
争分夺秒
白衣战士全力以赴守护生命
对于破裂性腹主动脉瘤
立即进行手术治疗
是唯一的生存机会
时间就是生命,该院急诊科给予快速补液并立即配血,血库在配对好血型后第一时间将新鲜血细胞送达。在进行必需的检查后,晚上8时,冯伯被紧急送往手术室进行抢救。
通常,针对破裂性腹主动脉瘤,外科医生会在腹部进行切口,以便直接访问到主动脉,然后使用人工血管替换破裂的主动脉部分。
“这样存在两大风险:一是腹部原本就在出血,直接开腹,血会一下就喷射出来,患者很容易因失血过多而死亡;二是腹腔内大量血肿,很难分离瘤颈的吻合区域,且在分离过程中存在大出血风险。”该院心血管外科主任医师张志刚说道。
此外,除了腹主动脉瘤破裂,冯伯还伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性脑梗死、高血压、肾功能不全等诸多疾病,身体状况较差,在手术过程中,患者很可能会因附壁斑块、血栓脱落发生远端栓塞,导致大出血、肠坏死、心梗、脑梗等各种严重并发症,这些意外情况大大增加了手术难度。
鉴于病情危重且紧急,经验丰富的心血管外科团队,决定采用胸腹联合切口,进行腹主动脉瘤切除加人工血管置换术,并重建副肾动脉及双侧髂内动脉。
晚上8时30分,手术正式开始。王广阔主刀,张志刚任第一助手,麻醉科主任医师陈聪在积极纠正失血性休克的同时,施以稳健的全身麻醉。李尚谦、李芳两位医生以及手术室黎艳颜等护理团队周密配合,一场与“死神”较量的生命保卫战打响了。
首先,王广阔打开患者的胸腔,用止血钳夹住瘤体近心端的主动脉,限制血流速度,维持患者血压稳定。
接着,打开腹腔。这时,一个直径约10cm的巨大动脉瘤映入眼帘,厚厚的血肿覆于周围,一系列挑战才刚刚开始。
第一步,要进行血管分离。由于瘤体太大,及后腹膜大量血肿遮挡骼内骼外动脉,再加上瘤体周围有肾动脉,肠系膜上、下动脉及输尿管等重要组织,很容易造成误伤及损伤,血管游离难度极大,因此,成功分离血管,手术就相当于成功了一半。
第二步,切除瘤体,植入人工血管,缝合破损的血管,缝合同样并非易事。腹动脉瘤破损后,人体凝血机制被激活,血管脆性大,很容易碎裂,再加上不停地渗血,模糊视野,血管就像烂肉,一缝就卡断。如何在人体万条细小的血管中找到合适的血管走位、对接,缝得滴水不漏,很考验医生的基本功。
“这就好比在豆腐上缝针,如果进针的角度不对,或者用的针粗细、软硬不合适,血管就碎裂了。”张志刚说,而且缝针时间太长,病人的机体功能也受不了,因此,要争分夺秒。
从医15年来,张志刚一直坚持每天用人工血管练习血管缝合,有时用猪心练习。他说,通过这种方式保持好手感,这样在真正做手术时缝合起来才又快又稳。
最后,是周围血管的保护重建。“为了尽量降低术后并发症的发生,我们进行肠道分支血管重建,有效降低肠道坏死风险,提高肠道功能恢复的速度。”王广阔说道。
在这场彻夜抢救中,几乎每分每秒都充满了凶险,需要全体术者精神时刻高度集中。一切都有条不紊地进行,人工血管依次与近端腹主动脉、肾动脉、双侧髂总动脉做吻合,并重建肠系膜下动脉及双侧髂内动脉,尽量恢复内脏区血供。术中,陈聪密切监测患者的心率、血压等,精准、快速用药、输液、补液。
凌晨2时许,手术顺利完成。冯伯被送至ICU,但医生的任务仍未结束,仍然陪伴在冯伯左右。直至凌晨5时许,确保冯伯的生命体征平稳安全,才离开。这场近9小时的抢救终于告一段落。
多措并举
有效降低并发症发生率
根据文献报道
复杂型破裂性腹主动脉瘤
即使通过手术进行治疗
死亡率仍有40%—70%
“常见的手术并发症包括出血、感染、血栓、肾功能损害等,会增加患者的死亡风险,术后一周内患者的死亡率很高,因此,术后的护理和管理至关重要。”王广阔说道。
“这一阶段的管理主要包括心肺功能监测和管理、肾功能监测和管理、脑血流监测和管理、疼痛管理、营养支持以及血红蛋白水平监测和输血治疗等。”该院心血管外科护士长陈丽芳补充道。
术后,冯伯被送往ICU进行密切监测,及时发现并处理可能出现的心肺功能衰竭。在ICU医护人员的精心照料下,冯伯生命体征平稳,各项临床指标趋于正常,1月16日,冯伯转至心血管外科病房。
“在术后护理中,我们重点监测了患者的肺功能、肾功能和肠道功能。”护士长陈丽芳说,在肺部方面,检测其呼吸血氧等状况;在肠道方面,注意观察肠道功能、肠鸣音以及是否有腹胀、腹痛、呕吐等,并制定合理的营养支持方案;在肾功能方面,通过使用抗感染、消炎药、静脉营养补液等改善肾功能。在必要的情况下,还需要进行血液透析治疗。
此外,疼痛管理是术后早期管理的重要组成部分。手术后,患者可能会出现严重的疼痛,这不仅会影响患者的舒适度,还可能影响患者的康复进程。因此,该科与医院康复科合作,为冯伯进行康复治疗。在冯伯未苏醒时,护士、康复师会帮助冯伯做一些被动的肢体活动;冯伯苏醒后,就帮助他做一些床上活动,配合使用心肺康复营养药物,促进冯伯尽快下床、早日康复。
在护士的精心照护下
目前,冯伯精神状态良好
恢复情况良好
预计可在一周内康复出院
腹主动脉瘤破裂,是一种极其危重状态,患者来诊前常因大出血休克而死亡,手术死亡率仍高达40%—70%。抢救这类患者难度极大,这不仅仅是一场专业技术水平的试炼,更是一场综合救治能力的终极考验。
“近两年,团队救治破裂性腹主动脉瘤患者共计33例,成功率高达93%,远高于文献报道,同时该技术还获得了国家级技术推广项目。”王广阔感叹道,这名患者之所以能转危为安,离不开通过多台同类型手术积攒下来的丰富经验,更离不开科室医护团队、不同科室之间的密切配合,最终,我们跑赢了死神。
知多D
如何远离腹主动脉瘤?
腹主动脉瘤因难以被发现
一旦发病
因病情变化快,迅速致命等特点
又被称为人体的“不定时炸弹”
那么,究竟该如何预防?如何治疗?
记者就此专访了
江门市中心医院心血管外科主任医师王广阔
问:腹主动脉瘤的高危因素是什么?
答:腹主动脉瘤形成的危险因素有高龄、男性、吸烟、腹主动脉瘤家族史、高血压、高血脂、动脉粥样硬化和冠心病,其中吸烟及家族史最重要。建议60岁以上人群至少每年常规体检一次,无创性检查—胸腹部CT平扫,腹部彩超能迅速定性诊断或排除胸腹主动脉瘤。
问:腹主动脉瘤有哪些表现?
答:腹主动脉瘤患者多数无任何症状,少数患者有脐周或中上腹部、腰背部疼痛,疼痛性质可为钝疼、胀痛、刺痛或刀割样疼痛;突发的剧烈疼痛往往是腹主动脉瘤破裂或急性扩张的特征性表现,故把腹主动脉瘤突然出现疼痛视为最危险的信号。
问:腹主动脉瘤如何治疗?
答:当被确诊为腹主动脉瘤后,直径小于5cm的胸腹主动脉瘤需要在血管外科门诊定期随访。如果出现以下情况,需要积极治疗:
一、当腹主动脉瘤瘤体直径>5cm时需要手术治疗,由于女性腹主动脉直径偏细,如果瘤体直径>4.5cm,就应该考虑手术治疗;
二、不论瘤体大小,如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快,每半年增长>5mm也需要考虑尽早手术治疗;
三、不论瘤体大小,如出现因瘤体引起的疼痛,应当及时手术治疗。
问:患上腹主动脉瘤注意事项有哪些?
答:一、腹主动脉瘤的主要病因是动脉硬化,为预防本病发生,必须从预防动脉硬化着手,控制高危因素如控制血压、戒烟、戒酒,限制动物脂肪、高胆固醇类食物的摄入;
二、如有突然发生腹痛、或腰背部疼痛,提示腹主动脉瘤破裂可能,需争分夺秒就诊,否则有危及生命可能;
三、不宜剧烈活动,避免生气急躁。对于患有慢阻肺疾病的人群需减少肺部感染诱因,避免剧烈咳嗽;
四、尽量避免便秘和一切增加腹腔压力的因素。
来源:江门日报
通讯员:谭淑欣