时间：2019-03-04 来源：肾内科 编辑：中心医院
2019世界肾脏病日
国际肾脏病学会和国际肾脏基金联盟联合提议每年3月份的第二个星期四为世界肾脏病日
今年主题是：
“kidney health for everyone everywhere”
“全城参与，维护肾康”
众所周知，我国已经步入老年社会，第6次全国人口普查显示我国60岁以上老年人已占总人口的13.26％。
慢性肾脏病（CKD）的患病率随着年龄的增加而增加：以北京地区为例，60~69岁、70~79岁和80岁以上老年人群CKD的患病率分别为20.8％、30.5％和37.8％，均明显高于国内成年人CKD的患病率。
老年CKD患者常合并多种慢性疾病和老年综合征，CKD的临床表现易被掩盖，肾功能也难以正确评估。此外，老年CKD患者常伴有认知功能和日常生活能力受损，严重影响老年CKD患者的健康状态，给患者、家庭和社会均带来沉重的负担。因此，重视老年CKD的综合评估、临床诊治和管理，对已经步人老年社会的我国意义重大。
老年人肾功能的评估
1.推荐使用CKD流行病学联合研究(CKD-EPI)公式或基于血清肌酐(Scr)和胱抑素C的联合公式估算老年人的肾小球滤过率(GFR)。老年人容易合并食欲减退、肌肉萎缩、蛋白质代谢率降低等，即使Scr值尚在正常范围，肾功能可能已经明显减退，故不能单独根据Scr水平来评价老年人肾功能。
2.建议加强对老年人肾小管间质损伤和肾小管功能的监测：随年龄增加，肾脏可发生多种结构和功能改变，加之老年人服药种类较多，建议像监测GFR一样重视和监测间质一肾小管功能。
CKD诊断和评估
1.推荐使用改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)2012有关CKD定义和分期系统诊断老年CKD。老年CKD患者中CKD3期占比最高。此外，CKD2期伴大量白蛋白尿的老年患者肾功能减退及终点事件的发生反而高于CKD3期甚至CKD4期伴或不伴轻度蛋白尿者。
2.建议对衰弱的老年CKD患者进行综合评估。推荐使用Fried表型评估老年CKD患者是否伴有衰弱，并建议对衰弱的老年CKD患者进行老年综合评估（CGA）。
Fried衰弱综合征标准：也称Fried衰弱表型，满足以下5条中3条或以上：(1)、不明原因体重下降；(2)、疲乏；(3)、握力下降；(4)、行走速度下降；(5)、躯体活动降低(体力活动下降)。具有1条或2条的状态是为衰弱前期(Pre-Frail)，而无以上5条人群为无衰弱的健壮老人(Robust)。
CGA的评估内容主要包括对老年人功能状况、跌倒风险、认知功能、情绪变化、多药共用、社会支持、经济状况、确立治疗目标和生命末期治疗意愿等。CGA有助于老年CKD患者临床决策，减少治疗的不良反应、提升患者的生活质量，尤其是对于老年终末期肾病（ESRD）患者是否进行透析治疗以及何时开始透析治疗等临床抉择意义重大。
CKD治疗特殊性
蛋白尿、高血压、高血糖、贫血以及钙磷代谢紊乱等均是老年CKD进展的危险因素，其治疗方式和方法与成年人CKD基本一致，特殊性有：
1.老年人蛋白尿的病因以继发性肾脏病最常见，故应首先明确病因，对合并大量蛋白尿或肾病综合征的老年CKD患者，在有条件时应行肾穿刺活组织病理检查。继发性肾脏病以糖尿病肾病、高血压肾损害、缺血性肾脏病、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性小血管炎以及淀粉样变性最常见。
2.对于原发性肾小球疾病，可根据不同的病理类型选择使用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗，但考虑到老龄、并发症及药物的不良反应，与成年人比较，上述药物的使用应谨慎，药物剂量要相对减小。
3.建议对老年CKD患者高血压进行积极控制，但应注意优选药物、平稳降压。建议老年CKD患者的降压治疗可借鉴《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 (2017版)》。对高龄患者的高血压强调采取个体化治疗(主要注意是否合并有老年衰弱综合征)、分级达标的治疗策略。老年CKD患者血压的控制应注意安全、平稳，避免血压的明显波动。
4.建议对CKD合并糖尿病的老年人酌情优化血糖控制，根据肾功能选择合适的降糖药物并重视血管病变的评估。不同糖代谢异常水平或不同健康状态下老年CKD合并糖尿病患者血糖控制的目标不同。对于衰弱的老年人，HbA1c控制水平可放宽至8.5％以下。老年CKD患者降糖药物的选择原则是既要适宜降低血糖水平又要避免低血糖的发生，降糖药物应根据肾功能调整剂量。
5.不建议老年CKD患者过度限制蛋白摄入，注意防止营养不良的发生。建议对老年CKD患者实施低蛋白饮食前应进行充分的营养评估。
6.建议积极纠正钙、磷代谢紊乱，预防血管钙化和无动力性骨病。
主要并发症防治
1.推荐定期监测老年CKD患者的肾功能，及时纠正导致肾脏损伤的急性因素。老年人AKI-on-CKD(A-on-C)，可促进CKD患者迅速进展至ESRD。合并感染、心血管病变等或治疗措施不当引起肾单位血流灌注不足者，治疗关键在于及时纠正低血压、低血容量和加强抗感染治疗，尽快恢复肾脏灌注。因用药不当导致急性肾小管坏死或急性肾小管间质性肾炎，需及时停用相关药物，尽量维持体内酸碱、电解质平衡。
2.建议定期监测和评估心血管疾病的各项指标，警惕老年CKD的加重和猝死。老年CKD的并发症如贫血、酸碱失衡、血清电解质异常、低血压、继发性甲状旁腺功能亢进、心肌钙化、心肌淀粉样变等均是心律失常的诱发因素。
3.建议采用多学科团队管理模式管理老年CKD患者，以便对老年CKD患者进行综合评估和早期干预。
血液净化
1.建议老年CKD患者导人透析前应先进行综合评估。部分老年人在透析后容易出现衰弱、跌倒、认知障碍以及焦虑、抑郁等心理精神疾患，建议老年人开始透析治疗前应该首先进行综合评估，以决定患者是否适合透析治疗。如有明显的衰弱或严重的认知功能障碍，则应先进行相关治疗；如果患者对治疗没有反应，或伴有严重共病时，可对患者进行限时透析治疗试验，即预先设定一个时间段(通常为4～6周)的透析来观察患者对透析治疗的反应。在试验治疗期间需要与患者、家属和透析团队的所有成员进行充分沟通，以便确定是否实施维持性透析或非透析治疗，确保患者的生活质量。
2.建议根据患者的全身状况等多方面因素来选择老年患者的血管通路：通常动静脉内瘘仍为老年人血液透析最佳的血管通路。但是在以下情况宜首选半永久中心静脉导管：(1)、预期寿命不超过半年；(2)、自身血管条件差，可制作内瘘的血管资源耗尽；(3)、内瘘手术多次失败；(4)、心功能较差而不能耐受内瘘或因低血压而不能维持瘘管血流量。
End
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资料来源：老年慢性肾脏病诊治中国专家共识（2018）. 中华老年医学杂志，2018，37（7）:725-731.
编辑、校对：LMQ
